Description
4.4 Mises en garde spéciales et précautions d’emploi Double blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) Il est établi que l’association d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine-II (ARA II) ou d’aliskiren augmente le risque d’hypotension, d’hyperkaliémie et d’altération de la fonction rénale (incluant le risque d’insuffisance rénale aiguë). En conséquence, le double blocage du SRAA par l’association d’IEC, d’ARA II ou d’aliskiren, n’est pas recommandé (voir rubriques 4.5 et 5.1). Néanmoins, si une telle association est considérée comme absolument nécessaire, elle ne pourra se faire que sous la surveillance d’un spécialiste et avec un contrôle étroit et fréquent de la fonction rénale, de l’ionogramme sanguin et de la pression artérielle. Les IEC et les ARA II ne doivent pas être associés chez les patients atteints d’une néphropathie diabétique. Insuffisance rénale Comme avec les autres médicaments inhibant le système rénine-angiotensine-aldostérone, une altération de la fonction rénale peut survenir chez les patients présentant des facteurs de risque traités par Atacand. Quand Atacand est utilisé chez les patients hypertendus présentant une insuffisance rénale, une surveillance périodique des taux sériques de potassium et de créatinine est recommandée. L’expérience est limitée chez les patients présentant une insuffisance rénale très sévère ou terminale (clairance de la créatinine < 15 ml/min). Chez ces patients, la dose d'Atacand doit être ajustée en procédant à une surveillance étroite de la pression artérielle. L'évaluation des patients insuffisants cardiaques doit inclure des évaluations périodiques de la fonction rénale, en particulier chez les patients âgés de 75 ans ou plus, ainsi que chez les patients dont la fonction rénale est altérée. Lors de l'augmentation de la dose d'Atacand, il est recommandé de surveiller les taux sériques de potassium et de créatinine. Les essais cliniques réalisés dans l'insuffisance cardiaque n'incluaient aucun patient avec une créatinine sérique > 265 mol/l (> 3 mg/dl). Population pédiatrique, y compris les patients présentant une insuffisance rénale Atacand n’a pas été étudié chez les enfants présentant un taux de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml/min/1,73 m2 (voir rubrique 4.2).
Traitement concomitant avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) dans l’insuffisance cardiaque Le risque d’effets indésirables, en particulier d’hypotension, d’hyperkaliémie et de diminution de la fonction rénale (y compris l’insuffisance rénale aiguë), peut augmenter quand Atacand est utilisé en association avec un IEC. La triple association d’un IEC, d’un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes et du candésartan n’est également pas recommandée. L’utilisation de ces associations doit être faite sous le contrôle d’un spécialiste et il faut surveiller régulièrement la fonction rénale, l’ionogramme sanguin et la pression artérielle. Les IEC et les ARA II ne doivent pas être associés chez les patients atteints de néphropathie diabétique. Hémodialyse Durant la dialyse, la pression artérielle peut être particulièrement sensible au blocage des récepteurs AT1, en raison de l’hypovolémie et de l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone. En conséquence, les doses d’Atacand doivent être ajustées prudemment avec une surveillance étroite de la pression artérielle des patients hémodialysés. Sténose des artères rénales Les médicaments qui agissent sur le système rénine-angiotensine-aldostérone, y compris les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII), peuvent accroître l’urée sanguine et la créatinine sérique chez les patients présentant une sténose bilatérale de l’artère rénale ou une sténose artérielle rénale sur rein unique. Transplantation rénale L’expérience clinique concernant l’utilisation d’Atacand chez les patients ayant subi une transplantation rénale est limitée. Hypotension Pendant un traitement par Atacand, une hypotension peut survenir chez les patients insuffisants cardiaques. Une hypotension peut également survenir chez les patients hypertendus présentant une déplétion du volume intravasculaire, par exemple ceux recevant des diurétiques à fortes doses. L’initiation du traitement doit se faire avec prudence et en s’efforçant de corriger l’hypovolémie. Chez les enfants présentant une possible déplétion volumique intravasculaire (ex., les patients traités avec des diurétiques, particulièrement ceux présentant un trouble de la fonction rénale), le traitement avec Atacand devra être initié sous étroite surveillance médicale et une dose initiale plus faible devra être envisagée (voir rubrique 4.2). Anesthésie et intervention chirurgicale Chez des patients traités par un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, une hypotension peut survenir au cours d’une anesthésie ou d’une intervention chirurgicale, en raison d’un blocage du système rénine-angiotensine. Très rarement, l’hypotension peut être sévère et nécessiter le recours à un remplissage vasculaire et/ou à des substances vasopressives. Sténose de la valve aortique et mitrale (cardiomyopathie obstructive hypertrophique) Comme avec les autres vasodilatateurs, une prudence particulière est indiquée chez les patients souffrant de sténose de la valve aortique ou mitrale hémodynamiquement pertinente ou de cardiomyopathie obstructive hypertrophique. Hyperaldostéronisme primaire Les patients présentant un hyperaldostéronisme primaire ne répondent généralement pas aux médicaments antihypertenseurs agissant par l’intermédiaire de l’inhibition du système rénine-
angiotensine-aldostérone. En conséquence, l’utilisation d’Atacand n’est pas recommandée pour cette population. Hyperkaliémie L’utilisation concomitante d’Atacand et de diurétiques hyperkaliémiants, de suppléments de potassium et de substituts du sel contenant du potassium ou d’autres médicaments susceptibles d’augmenter les taux de potassium (par exemple l’héparine, le co-trimoxazole, également connu comme triméthoprime/sulfaméthoxazole) peut entraîner une élévation de la kaliémie chez les patients hypertendus. La surveillance de la kaliémie devra être réalisée si nécessaire. Une hyperkaliémie peut survenir chez les patients insuffisants cardiaques traités par Atacand. Une surveillance périodique de la kaliémie est recommandée. L’association d’un IEC, d’un diurétique hyperkaliémiant (par exemple la spironolactone) et d’Atacand n’est pas recommandée et ne doit être envisagée qu’après une évaluation attentive des bénéfices et des risques éventuels. Angioedème intestinal Des angioedèmes intestinaux ont été rapportés chez des patients traités par des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II [y compris le candésartan cilexetil] (voir rubrique 4.8). Ces patients présentaient des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et de la diarrhée. Les symptômes se sont résolus après l’arrêt des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II. Si un angioedème intestinal est diagnostiqué, le candésartan cilexetil doit être arrêté et une surveillance appropriée doit être mise en oeuvre jusqu’à disparition complète des symptômes. En général Chez les patients dont la tonicité vasculaire et la fonction rénale dépendent de façon prédominante de l’activité du système rénine-angiotensine-aldostérone (par exemple les patients présentant une insuffisance cardiaque congestive sévère ou une maladie rénale sous-jacente, y compris une sténose des artères rénales), le traitement par d’autres médicaments agissant sur ce système a été associé à une hypotension aiguë, une azotémie, une oligurie ou rarement à une insuffisance rénale aiguë. Des effets similaires ne peuvent être exclus avec les ARAII. Comme avec les autres médicaments antihypertenseurs, une chute excessive de la pression artérielle chez des patients ayant une cardiopathie ischémique ou une maladie cérébro-vasculaire ischémique pourrait entraîner un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. L’effet antihypertenseur du candésartan peut être renforcé par d’autres médicaments ayant des propriétés antihypertensives, qu’ils soient prescrits comme antihypertenseurs ou pour d’autres indications. Atacand contient du lactose. Les patients présentant des problèmes héréditaires rares d’intolérance au galactose, de déficit en lactase de Lapp, de malabsorption du glucose et du galactose ne doivent pas prendre ce médicament. Grossesse Les ARAII ne doivent pas être débutés au cours de la grossesse. A moins que le traitement par ARAII ne soit considéré comme essentiel, il est recommandé chez les patientes qui envisagent une grossesse de modifier le traitement antihypertenseur pour un médicament ayant un profil de sécurité établi pendant la grossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par ARAII doit être arrêté immédiatement et, si nécessaire, un traitement alternatif sera débuté (voir rubriques 4.3 et 4.6). Chez les patientes, après l’apparition des premières menstruations, l’éventualité d’une grossesse devra être évaluée de manière régulière. Une information appropriée devra être donnée et/ou des actions devront être prises pour prévenir le risque d’exposition pendant la grossesse (voir rubriques 4.3 et 4.6).
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