Description

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi Acidose lactique : L’acidose lactique, qui est une complication métabolique très rare, mais grave survient le plus souvent en cas d’aggravation aiguë d’une insuffisance rénale, de maladie cardiorespiratoire ou de septicémie. L’accumulation de metformine survient en cas d’aggravation aiguë d’une insuffisance rénale et augmente le risque d’acidose lactique. En cas de déshydratation (diarrhées ou vomissements sévères, fièvre ou apport réduit de liquides), il convient d’interrompre provisoirement la metformine et de consulter un médecin. Les médicaments susceptibles d’induire une altération aiguë de la fonction rénale (tels que les antihypertenseurs, les diurétiques et les AINS) doivent être instaurés avec prudence chez les patients traités par metformine. Les autres facteurs de risque d’acidose lactique incluent la consommation excessive d’alcool, l’insuffisance hépatique, un diabète mal contrôlé, la cétose, le jeûne prolongé et toutes les affections associées à une hypoxie, de même que l’utilisation concomitante de médicaments susceptibles de provoquer une acidose lactique (voir rubriques 4.3 et 4.5). Les patients et/ou les aidants proches doivent être informés du risque d’acidose lactique. Une acidose lactique se caractérise par une dyspnée acidosique, des douleurs abdominales, des crampes musculaires, une asthénie et une hypothermie suivie d’un coma. En présence de symptômes suspects, le patient doit arrêter de prendre la metformine et consulter immédiatement un médecin. Le diagnostic biologique repose sur une diminution du pH

sanguin (< 7,35), une élévation de la lactacidémie (> 5 mmol/l) et une augmentation du trou anionique et du rapport lactates/pyruvates. En cas de suspicion d’acidose métabolique, il convient d’arrêter le chlorhydrate de metformine et d’hospitaliser le malade d’urgence (voir rubrique 4.9). Patients présentant une maladie mitochondriale connue ou suspectée : Chez les patients présentant une maladie mitochondriale connue telle que le syndrome d’encéphalomyopathie mitochondriale, acidose lactique et pseudo-épisodes vasculaires cérébraux (MELAS) et le diabète avec surdité de transmission maternelle (MIDD), la metformine n’est pas recommandée en raison du risque d’exacerbation de l’acidose lactique et de complications neurologiques pouvant conduire à une aggravation de la maladie. En cas de signes et symptômes évocateurs du syndrome MELAS ou du MIDD après la prise de metformine, le traitement par la metformine doit être interrompu immédiatement et un bilan diagnostique doit être réalisé rapidement. Fonction rénale : Le DFG doit être évalué avant l’instauration du traitement, puis régulièrement par la suite (voir rubrique 4.2). La metformine est contre-indiquée chez les patients ayant un DFG < 30 ml/min et doit être interrompue provisoirement en présence d'affections altérant la fonction rénale (voir rubrique 4.3). Chez le sujet âgé, une diminution de la fonction rénale est fréquente et asymptomatique. Des précautions particulières doivent être observées lorsque la fonction rénale est susceptible de s'altérer, par exemple lors de la mise en place d'un traitement antihypertenseur ou diurétique, ainsi qu'au début d'un traitement par un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS). Fonction cardiaque : Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque présentent un risque accru d'hypoxie et d'insuffisance rénale. Chez les patients avec insuffisance cardiaque stable, la metformine peut être utilisée moyennant une surveillance régulière de la fonction cardiaque et de la fonction rénale. La metformine est contre-indiquée en cas d'insuffisance cardiaque aiguë et instable (voir rubrique 4.3). Administration de produits de contraste iodés: L'administration intravasculaire de produits de contraste iodés peut entraîner une néphropathie induite par les produits de contraste iodés, résultant en une accumulation de metformine et un risque accru d'acidose lactique. En conséquence, la metformine doit être arrêtée avant ou au moment de la procédure d'imagerie, et ne pas être redémarrée moins de 48 heures minimum après, à condition que la fonction rénale ait été réévaluée et jugée stable, voir rubriques 4.2 et 4.5. Intervention chirurgicale Le chlorhydrate de metformine doit être interrompu lors de toute intervention chirurgicale sous anesthésie générale, rachidienne ou épidurale. Le traitement ne pourra être réintroduit que 48 heures après l'intervention ou la reprise de l'alimentation par voie orale, et à condition que la fonction rénale ait été réévaluée et jugée stable. Enfants et adolescents : Le diagnostic d'un diabète de type 2 doit être confirmé avant d'initier le traitement par le chlorhydrate de metformine.

Aucun effet du chlorhydrate de metformine sur la croissance et la puberté n’a été détecté au cours des études cliniques contrôlées d’une durée d’un an, mais aucune donnée à long terme sur ces points spécifiques n’est disponible. De ce fait, chez les enfants traités, et particulièrement chez les enfants prépubères une surveillance attentive des effets du chlorhydrate de metformine sur ces paramètres est recommandée. Enfants âgés de 10 à 12 ans : Seulement 15 sujets âgés de 10 à 12 ans ont été inclus dans les études cliniques contrôlées menées chez l’enfant et l’adolescent. Bien que l’efficacité et la tolérance du chlorhydrate de metformine chez ces enfants ne différaient pas de l’efficacité et de la tolérance chez les enfants plus âgés et chez les adolescents, une attention particulière est recommandée lors de la prescription chez un enfant de 10 à 12 ans. Autres précautions :  Tous les patients doivent poursuivre leur régime alimentaire, avec une répartition régulière de l’apport glucidique au cours de la journée. Les patients en surcharge pondérale doivent poursuivre le régime alimentaire hypo-calorique.  Les analyses biologiques recommandées pour la surveillance du diabète doivent être effectuées régulièrement.  La metformine peut entraîner une diminution des taux sériques de vitamine B12. Le risque de présenter de faibles taux de vitamine B12 augmente proportionnellement à la dose de metformine, en fonction de la durée du traitement et/ou chez les patients présentant des facteurs de risque connus pour entraîner une déficience en vitamine B12. En cas de suspicion de déficience en vitamine B12 (par exemple, en cas d’anémie ou de neuropathie), il convient de surveiller les taux sériques de vitamine B12. Une surveillance périodique des taux de vitamine B12 peut s’avérer nécessaire chez les patients présentant des facteurs de risque susceptibles d’entraîner une déficience en vitamine B12. Le traitement par metformine doit être poursuivi tant qu’il est toléré et non contre�indiqué. En parallèle, un traitement visant à corriger la déficience en vitamine B12 approprié doit être fourni, conformément aux directives cliniques actuelles.  Le chlorhydrate de metformine administré seul ne provoque pas d’hypoglycémie, mais des précautions doivent être observées lorsqu’il est utilisé en association avec l’insuline ou d’autres antidiabétiques oraux (par ex. les sulfonylurées ou les méglitinides). Le médecin doit informer le patient des risques et des symptômes d’acidose lactique.